施設基準

当院は、厚生労働省が定める次の施設基準に適合している旨、厚生局長に届出を行っております。

（１）基本診療料

【明細書発行体制等加算】

当院では、患者様への情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。

なお、窓口負担のない患者さまにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出ください。

【時間外対応加算】

当院では、診療時間外において、患者さまから療養に関する意見を求められた場合に、対応できる体制をとっております。

（２）特掲診療料

【コンタクト検査料１】

コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療(眼科学的検査)に係る費用は次のとおりです。

・『初診料』 ２９１点 ／ 『再診料』 ７１点＋『明細書発行体制等加算』 １点

・『コンタクトレンズ検査料１』２００点

コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。

コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方基本診療料は再診料を算定いたします。

診療医師名：廣重　祐一　／眼科診療経験：平成３年から眼科診療　（令和７年１月現在）

【一般名処方加算】

当院では後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用に積極的に取り組んでおります。また、医薬品の供給が不安定な状況踏まえ、一般名処方(主にジェネリック医薬品の処方)をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまに適切に医薬品を提供します。ただし、医薬品に供給状況によっては、お渡しするお薬を変更する可能性があります。

（３）保険指定等

保険医療機関／生活保護法指定医療機関／労災保険指定医療機関／身体障害者福祉法指定医配置医療機関／難病指定医配置医療機関

（４）保険外負担に係る費用

当院では以下の事項において、実費のご負担をお願いしております。

各種証明書 1,500円／ 一般証明書 1,500円 ／ 生命保険診断書 3,500円 ／ 診療費証明書 ５５０円

※すべて１枚あたり、消費税込みです。

（５）選定療養費（多焦点眼内レンズの費用）

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に以下の金額をご負担いただきます。

（１眼瞼の金額です。）

　　３焦点眼内レンズ(乱視なし）：２５０，０００円　

　　３焦点眼内レンズ(乱視用）　：２９０，０００円

選定療養とは、患者さまご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。令和２年４月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。当院では多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者さまには診察時に詳細をご説明いたします。

当院における個人情報の利用目的

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。

個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出下さい。

①当院が患者に提供する医療サービス

② 医療保険事務

③当院の管理運営業務

・会計・経理

・医療事故等の報告

・当該患者の医療サービスの向上

・その他、当院の管理運営業務に関する利用

④ 他の事業者等への情報提供

・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携

・他の医療機関等からの照会への回答

・患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

・検体検査業務の委託その他の業務委託

・ご家族等への病状説明

・その他、患者への医療提供に関する利用⑤ 診療費請求のための事務

・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託

・審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）

・審査支払機関又は保険者への照会

・審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答

・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

⑥ 企業等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、企業等へのその結果の通知

⑦ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

⑧ 当院の教育

・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

・当院内において行われる学生の実習への協力

・当院内において行われる症例研究

⑨ 外部監査機関への情報提供

付記

1.上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

2．お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

3．これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

ひろしげ眼科医院　管理者：廣重祐一